[붙임① 공간지원사업 신청서]

	2020 예술활동 거점지역 활성화사업 지속가능한 창작공간 지원사업 신청서

활동 공간	공간명		※ 공간명, 사업자명이 없을 경우 공간 임차인 이름
	주 소
공간 임차인 (이름)				공간 임차인 (연락처)	전화
					메일
지원내용	지원내용							‘확인하였음’ 표시 (☑)
	①	임대료 일부 지원(월 임대료의 30% × 12개월)						□
	②	창작환경 개선 지원						□
예술 공유	(필수) 예술공유 내용 작성
	★	예술 공유 내용 (별도의 예산지원 불가)
		※ 공간 공유의 아이디어 작성 ※ 예술 공유의 예시 예시) 물적공유: 소모임(취미모임, 수다모임 등), 네트워킹 회의/파티, 라운드 테이블, 공론장, 전시, 공연, 교육 등 인적공유: 재능나눔, 재능기부, 재능공유 등
활동 공간 소개 (한줄 요약)	- 지원 사유 : - 공간 사용 기간 : ※ 기존 공간의 사용기간 - 공간 사용 용도 : ※ 작업실, 연습실, 모임공간, 전시공간 등 기존 공간의 용도 작성 - 공간 사용 이유 : ※ 기존 공간의 지속 이유
제출서류확인	(공통) 필수 제출서류					제출 확인(☑)
	붙임① 신청서					□
	붙임② 공간운영 계획서					□
	붙임③ 개인정보처리동의서					□
	붙임④ 임대차 계약서 사본					□
확인사항	신청자 ( 자필서명 ) 는 본 공고의 지원조건과 유의사항을 숙지하였습니다.
위와 같은 내용으로 지속가능한 창작공간 지원사업에 신청합니다. 2020년 월 일
공간운영자			(인)				※ 계약자(임차인) 날인

[붙임② 공간운영 계획서]

2020 예술활동 거점지역 활성화 사업

지속가능한 창작공간 지원사업 공간운영 계획서

※ 빈 칸 없이 모두 작성해주세요.

※ 최대 4페이지 이내로 작성해주세요. (사진포함)

공 간 명

※ 공간명, 사업자명이 없을 경우 공간 임차인 이름

규    모

○○㎡(○○평형)

임 대 료

월임대료

현 임대료 납입방법

계좌이체

□

카드결제

□

기타(   작성해주세요.    )

□

보증금

(선정 후)

임대료 납입 증빙방법

증빙방법 (통장이체내역, 영수증 등)

공간 소개

※ 공간의 간략한 소개

- 공간 사용 동기

- 공간의 용도 (쉐어작업실, 장비공유/워크숍 운영 등 기존 공간의 용도 작성)

- 공간 운영 구조(구성원) 등

편의시설

※ 화장실, 공동 탕비실 등 편의시설이 있을 경우 작성

※ (편의 시설이 있을 경우) 사진 첨부 필수

창작환경 개선 요청사항

※ 창작을 위한 환경의 개선에 필요한 요청사항과 세부사항을 기입해주세요.

- 작업테이블, 작품보관선반, 출입문 등 공간의 규모에 따라 제조가 필요한 사항은 희망 사이즈나 ‘반드시 이 부분은 있었으면 좋겠다.’는 특이사항을 상세하게 작성해주시면 작가님의 니즈에 맞춘 환경개선이 이루어질 수 있어요!!

- 스튜디오 조명, 전자식잠금장치(현관 도어락), 계단등(센서등), 공기청정기, 공업용대형청소기 등 필요물품의 구입사항도 상세하게 작성해주세요.

- 이외의 기타 다양한 아이디어 제안 가능합니다.

- 지원 가능 예산은 1개소 당 200만원 내외이며 심사를 통하여 제안해주신 요청사항은 최종선정 이후 조정될 수 있습니다.

예시) 아래 예시를 참고하셔서 적성해주세요.

창작환경 개선 요청사항
품명	(희망)사이즈	필요사유
작업테이블	120×180×120	특이사항 없음
전자잠금장치	-	안전한 작업환경 개선을 위하여 전자 도어락 설치 필요
계단 센서등 5개	-	야간에 계단사용에 안전사고 위험이 있어 센서등이 있으면 도움이 될 것 같음

예술 공유 계획	※ 아래의 [질문]에 답변해주세요. [ 질문 ] ① 내가 하고 싶은 공유의 내용은 무엇인가요? 예시) - 물적 공유: 물자(재료)공유, 네트워킹 회의/파티, 소모임, 라운드테이블, 공론장, 전시, 공연, 교육 등 예술가들과 연대, 네트워킹 할 수 있는 다양한 아이디어 제안 가능 (예산지원 불가) - 인적공유: 재능나눔, 재능기부, 재능공유 등 예술가의 재능을 공유할 수 있는 형태의 다양한 아이디어 제안 가능 ② 왜 그런 공유를 생각하게 되었나요? ③ 누구와 함께하고 싶나요? ④ 언제, 기간은 얼마나 하고 싶나요? ⑤ 어떻게 추진하고 싶나요? ⑥ (조합이 생긴다면) 조합원으로서의 활동의지를 작성해주세요. 위의 내용을 중심으로 작성해주시기 바라며 이외의 공유에 대한 제안을 자유롭게 부탁드립니다.

공 간 사 진
공간1 설명:	공간2 설명:
공간3 설명:	공간4 설명:
공간5 설명:	공간6 설명:
공간7 설명:	공간8 설명:
※ 장소사진은 jpg 파일로 별도 저장 후 압축하여 제출 필수 ※ 다각도에서 촬영한 공간의 내/외부 사진, 창작환경 개선이 필요한 위치, 공간 등 사진 제출 필수

[붙임③] 개인정보처리동의서

예술활동 거점공간 활성화프로젝트 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

예술활동 거점공간 활성화프로젝트 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

예술활동 활성화 프로젝트 기획 및 공모 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명(임차인), 공간명, 공간주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 예술활동 활성화 프로젝트 지원신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적프로보유·이용기간

예술활동 활성화 프로젝트 지원신청서를 통해 프로젝트 신청일로부터 만3년까지(공간사업의 경우 만5년) 예술활동 활성화 프로젝트 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명(임차인), 공간명, 공간주소 휴대전화번호, 이메일주소	예술활동 활성화 프로젝트 신청자의 본인식별 및 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 5년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 예술활동 활성화 프로젝트 지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                            예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 영등포구, 영등포문화재단
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	영등포 예술활동 활성화 프로젝트 통계수집·지원사업정책 개선을위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명(임차인), 공간명, 공간주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 5년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

20  년        월       일

(서명)

※ 본 동의서는 최종선정 후 반드시 원본을 제출해야 합니다.