	2021 예술활동 거점지역 활성화사업 예활거활 프로젝트 참가신청서

프로젝트명
사업계획기간	2021. . . ~ . .				총 사업비	(예시) 15,000,000			원	100.0%
					자체사업비(자부담)				원	00.0%
					신청사업비(보조금)				원	00.0%
활동 공간	공간명			기존 작업 공간이 없을 경우, 집주소 기재
	주 소
신청 정보	성명(단체명)			단체일 경우 대표자 이름, 단체명 순으로 기재
	연락처
	이메일
신청자 (단체)소개	신청자(단체) 주요 활동이력 등 개조식 작성
신청 유형	신청 유형							해당 표시 (☑)
	①	신규프로젝트						□
	②	연속프로젝트(2020 예활거활 프로젝트 사업자 또는 단체)						□
사업 목적
사업내용 요약	(본 페이지가 넘지 않도록 작성, 개조식 작성) 신청동기, 프로젝트 목적(기획의도), 기대효과 및 향후계획 등 작성
위와 같은 내용으로 2021 예술활동 거점지역 활성화사업 프로젝트에 신청합니다. 2021년 월 일
신청자			(인)				※ 신청자 서명

	2021 예술활동 거점지역 활성화사업 예활거활 프로젝트 계획서

Ⅰ. 프로젝트 계획서

1. 세부사업계획서

① 프로그램명 1

추진기간	2021. . . ~ . .
추진배경	지역사회의 요구, 의견수렴, 사업의 필요성 등 작성
추진구조
추진방법
세부내용
기대효과	프로젝트 운영을 통하여 기대할 수 있는 효과(사회적 확산 등)

② 프로그램명 2

추진기간	2021. . . ~ . .
추진배경	지역사회의 요구, 의견수렴, 사업의 필요성 등 작성
추진구조
추진방법
세부내용
기대효과	프로젝트 운영을 통하여 기대할 수 있는 효과(사회적 확산 등)

2. 프로젝트 지속 계획

구분	2021년	2022년	2023년
	사업 N년차	사업 N년차	사업종료~
목표
사업내용
기대효과

※ 신규프로젝트의 경우 2021년(1년차), 2022년(2년차)로 기재

※ 연속프로젝트의 경우 2021년(2년차), 2022년(3년차)로 기재

Ⅱ. 프로젝트 참여자 명단 및 역할

연번	이름	개인/단체명	담당프로그램	역할	연락처 / 이메일
1					H‧P
					E-mail
2					H‧P
					E-mail
3					H‧P
					E-mail
4					H‧P
					E-mail
5					H‧P
					E-mail

※ 칸이 부족하면 추가 작성 가능, 모든 정보 기입요망

※ 프로젝트 참여자는 본 프로젝트 기획 및 운영 전반에 참여하는 구성원임

(1회성 단순참여자는 프로젝트 참여자 명단에서 제외)

※ 위 명단에 기재된 구성원은 개인정보 처리 동의서를 모두 작성

Ⅲ. 소요예산 (지원규모①작성 해당, ② 작성 해당 없음)

1. 총 사업비

구분		예산액		비율
총 사업비			원	100.0		%
자부담(자체사업비)			원	00.0		%
보조금(신청사업비)			원	00.0		%
보조금 비목	활동비		원	보조금 100.0%	00.0	%
	사업운영비		원		00.0	%

2. 보조금(신청사업비) 산출내역

(단위 : 원)

예산 비목			사업비	산출내역 (구체적으로 작성)
총 계
인건비		인건비		- 00원*0명*00개월 = 00원 ※ 사례비는 사업운영비에 편성
	소 계
사업 운영비		행사홍보비		자료집 제작 : 00원*00부 = 00원 행사촬영비 : 00원*0명*0식 = 00원
		소모품비		행사물품구입 : 00원*0식 = 00원
		임차료		사무물품 임차료 : 00원*0대*0개월 = 00원 장소대관료 : 00원*0일 = 00원
		업무추진비		다과비 : 00원*0명*0회 = 00원
		사례비		발표 사례비 : 00원*0명*0회 = 00원
		공공제세 및 요금		우편발송비 : 00원*0명*0부 = 00원
	소 계

※ 산출내역 작성 필수

※ 예산비목이 사업추진에 해당 되지 않는 경우 빈칸으로 처리

※ 인건비 및 사례비 책정은 신청자가 자율적으로 판단

※ 일회성 사례비는 사업운영비 사례비에 편성

※ 모든 비목은 자산취득을 포함하지 않음

[붙임1] 개인정보처리동의서, 스캔 후 붙임제출, 선정 시 원본제출

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

「예활거활  프로젝트」 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

예술활동 활성화 프로젝트 기획 및 공모 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 예술활동 활성화 프로젝트 지원신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적프로보유·이용기간

예술활동 활성화 프로젝트 지원신청서를 통해 프로젝트 신청일로부터 만3년까지(공간사업의 경우 만5년) 예술활동 활성화 프로젝트 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명,소속 또는 활동분야, 휴대전화번호, 이메일주소	예술활동 활성화 프로젝트 신청자의 본인식별, 연령 및 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년(공간사업의 경우 만5년)

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 예술활동 활성화 프로젝트 지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                            예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 영등포구, 영등포문화재단
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	영등포 예술활동 활성화 프로젝트 통계수집·지원사업정책 개선을 위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 소속 또는 활동분야, 연락처, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년(공간사업의 경우 만5년)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를    요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

21  년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)

[붙임2] 성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서(지원사업 신청용), 스캔 후 붙임제출, 선정 시 원본제출

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

영등포문화재단에서 실시하는 「예활거활  프로젝트」에 신청·참여하는 본 단체(개인)는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 단체(개인)은 성범죄로 벌금형 이상의 유죄 확정 판결을 받은 사실이 없음을 확약하며 만약 사실이 아닐 경우 지원 사업 대상에서 취소(성범죄로 기소중이거나 재판중인 경우에도 향후 벌금형 이상의 유죄 확정 판결이 확정될 경우도 포함)될 수 있음을 숙지하며 확인하였습니다.

2. 지원사업 선정시 사업수행자 전원에 대하여 문화체육관광부 “문화예술계 성희롱·성폭력 예방 및 대응 안내서”의 내용을 숙지하여 성희롱·성폭력의 예방을 위해 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

3. 해당 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하며 재단과의 계약 종료 후에도 계약기간 중 발생한 성폭력 사건에 대한 가해자 조사, 피해자 보호와 회복 지원 등 재단의 사건 처리에 적극적으로 협조하겠습니다.

4. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

5. 「양성평등기본법」등 관련 법을 준수하고 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 영등포문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

년     월     일

개인/단체명:

대표자 성명:                      ㊞

재단법인 영등포문화재단 귀중