	2021년 예술×기술 프로젝트 지원서

프로젝트명
사업계획기간	2021. . . ~ . .			총 사업비		(예시) 15,000,000
신청 정보	성명(단체명)	단체일 경우 대표자 이름, 단체명 순으로 기재
	주소
	연락처				이메일
신청자 및 협력자 소개	신청자 및 협력자 주요 활동이력 등 개조식 작성
술술 3층 공간사용	□ 레지던스 (예술×기술랩 입주)				□ 공유오피스 (예술×기술랩 공간 공유)
목적
예정 결과물
사업내용 요약	(본 페이지가 넘지 않도록 작성, 개조식 작성) 신청동기, 프로젝트 목적(기획의도), 기대효과 및 향후계획 등 작성
공간사용 계획	- 희망 공간 내 운영할 프로젝트에 대한 간략한 계획
위와 같은 내용으로 2021 예술×기술 프로젝트에 신청합니다. 2021년 월 일
신청자			(인)				※ 신청자 서명

Ⅱ. 프로젝트 참여자 명단 및 역할

연번	분야	이름	소속	역할	연락처 / 이메일
	예술 / 기술
1				프로젝트 대표자	H‧P
					E-mail
2					H‧P
					E-mail
3					H‧P
					E-mail
4					H‧P
					E-mail

※ 칸이 부족하면 추가 작성 가능, 모든 정보 기입 요망

※ 프로젝트 참여자는 본 프로젝트 기획 및 운영 전반에 참여하는 구성원임

(1회성 단순참여자는 프로젝트 참여자 명단에서 제외)

※ 위 명단에 기재된 구성원은 개인정보 처리 동의서를 모두 작성

Ⅲ. 소요예산

1. 보조금(신청사업비) 산출내역

(단위 : 원)

예산 비목			사업비	산출내역 (구체적으로 작성)
총 계
인건비		인건비		- 00원*0명*00개월 = 00원 ※ 사례비는 사업운영비에 편성 ※ 인건비는 자율적으로 처리
	소 계
사업 운영비		행사홍보비		시제품 제작 : 00원*00부 = 00원
		소모품비		물품구입 : 00원*0식 = 00원
		임차료		물품 임차료 : 00원*0대*0개월 = 00원 장소대관비 : 00원*0일 = 00원
		사업추진비		다과비 : 00원*0명*0회 = 00원
		사례비		사례비 : 00원*0명*0회 = 00원
		공공제세 및 요금		우편발송비 : 00원*0명*0부 = 00원
	소 계

※ 산출내역 작성 필수

※ 예산비목이 사업추진에 해당되지 않는 경우 빈칸으로 처리

※ 일회성 사례비는 사업운영비 사례비에 편성

※ 모든 비목은 자산취득을 포함하지 않음

[붙임①] 개인정보처리동의서, 스캔 후 붙임제출, 선정 시 원본제출

예술×기술 프로젝트 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

예술×기술 프로젝트 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

예술×기술 프로젝트 기획 및 공모 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 예술×기술 프로젝트 지원신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적프로보유·이용기간

예술×기술 프로젝트 지원신청서를 통해 프로젝트 신청일로부터 만3년까지(공간사업의 경우 만5년) 예술×기술 프로젝트 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 소속 또는 활동분야, 휴대전화번호, 이메일주소	예술×기술 프로젝트 신청자의 본인식별, 연령 및 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년(공간사업의 경우 만5년)

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 예술×기술 프로젝트 지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                            예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 영등포구, 영등포문화재단
제공받는 자의 개인정보 이용목적	영등포 예술×기술 프로젝트 통계수집·지원사업정책 개선을 위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 소속 또는 활동분야, 연락처, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년(공간사업의 경우 만5년)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2021년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)

※ 본 동의서는 선정 후 협약 시 원본을 제출해야 합니다.

[붙임②] 성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서(지원사업 신청용), 스캔 후 붙임제출, 선정 시 원본제출

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

영등포문화재단에서 실시하는 「예술×기술 프로젝트」에 신청·참여하는 본 단체(개인)는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 단체(개인)은 성범죄로 벌금형 이상의 유죄 확정 판결을 받은 사실이 없음을 확약하며 만약 사실이 아닐 경우 지원 사업 대상에서 취소(성범죄로 기소중이거나 재판중인 경우에도 향후 벌금형 이상의 유죄 확정 판결이 확정될 경우도 포함)될 수 있음을 숙지하며 확인하였습니다.

2. 지원사업 선정시 사업수행자 전원에 대하여 문화체육관광부 “문화예술계 성희롱·성폭력 예방 및 대응 안내서”의 내용을 숙지하여 성희롱·성폭력의 예방을 위해 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

3. 해당 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하며 재단과의 계약 종료 후에도 계약기간 중 발생한 성폭력 사건에 대한 가해자 조사, 피해자 보호와 회복 지원 등 재단의 사건 처리에 적극적으로 협조하겠습니다.

4. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

5. 「양성평등기본법」등 관련 법을 준수하고 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 영등포문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021년     월     일

개인/단체명:

대표자 성명:                      ㊞

재단법인 영등포문화재단 귀중

2021 예술×기술 프로젝트

프로젝트명(또는 단체명) 협약서

※ 본 양식은 예시이므로 내용 및 구성은 수정이 가능합니다.※

신규 단체명 (이하 “단체”라 한다) 은 「예술×기술 프로젝트 “프로젝트명”」(이하 “프로젝트”라 한다) 을 위하여 협의된 사항에 대해 성실하게 이행하기로 합의하고 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조 (목적) 이 협약은“프로젝트”를 운영하는“단체”가 상호존중과 신뢰를 바탕으로 협력하여“프로젝트”의 사업운영에 기여하고, 상호의 이익을 증진시키고자 업무의 제반사항을 규정하는 것을 목적으로 한다.

제2조 (사업의 범위) “예술×기술 프로젝트”사업 운영기간 중“프로젝트”의 운영을 위하여“단체”가 협의한 기간, 장소에서 행하는 제반 협력 사업으로 한다.

제3조 (프로젝트 운영개요)

1. 프로젝트명:

2. 운영기간:

제4조 (협약범위 및 업무분담)

“단체”의 의무를 명기한 상호 업무분담의 내용은 아래의 표와 같다.

※ 아래 표는 협약서 작성의 이해를 돕기 위한 예시이므로 업무분담에 따라 자유롭게 변동 가능

	프로젝트명 운영단
	[공동기획] · ○○정밀(홍길동): 기획안 작성 및 운영, 대표 PM · ◊◊갤러리(임꺽정): 참가자 섭외 및 홍보
행정인력					브랜딩/디자인/홍보
[○○정밀] : 예산집행 및 정산

기타 협약서에 기재되지 않은 사항은 참여 “단체”의 협의에 따라 조정할 수 있다.

‘단체’	○○정밀 주소 ○○정밀 대표 홍길동 (인 또는 서명) ◊◊◊ 갤러리 ◊◊◊ 디렉터 임꺽정 (인 또는 서명)

2021년    월    일

[붙임③] 단체 협약서, 스캔 후 붙임제출, 선정 시 원본제출