	2022 문화도시 조성사업 「영등포 문화복덕방」 지원자 확인사항

필수 확인사항 ※ 아래 사항을 확인하신 후 체크박스에 □ 해주시기 바랍니다.
1	개인정보처리(수집·이용·제공) 동의 ※ 프로젝트 참여자 전원 서명 필수
	· 2022 문화도시 조성사업 <영등포 문화복덕방> 사업 추진을 위한 개인정보 수집·활용 동의 가. 수집 이용목적 : 프로젝트 신청자의 본인 식별, 연령 및 사업 안내사항 전달, 사업 관리 나. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 이메일주소 다. 보유 및 이용기간 : 사업신청일로부터 만 3년 ※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며 동의 거부시 사업 신청이 불가합니다.
	「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.
	(서명) (서명) (서명) (서명) (서명) (서명)
2	제출서류를 확인하시고 체크해주세요 (누락시 신청 불가)
	⑴ 사업 신청서 및 프로젝트 계획서	□
	⑵ 개인정보처리동의서	□
	⑶ 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 (*서명 포함)	□
	⑷ 영등포 관내 공간의 운영 주체임을 증빙할 수 있는 자료 - 주민등록등본, 사업자등록증 또는 고유번호증 등	□
	작성내용이 허위로 밝혀질 경우 선정에서 제외되며, 선정 후에도 취소될 수 있음을 확인합니다.	□
3
4	개인정보 및 신청정보는 선정과정에 참여하는 전문가, 참가자에게 공개될 수 있음을 확인합니다.	□
위 항목을 확인하고 아래와 같이 2022 문화도시 조성사업 <영등포 문화복덕방> 사업에 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 (인) ※신청자 서명 필수

	2022 문화도시 조성사업 「영등포 문화복덕방」 사업 신청서

※파란 글씨는 안내문이므로 작성 후 삭제해주세요. ※참가신청서는 본페이지를 넘지 않도록 작성 바랍니다.

Ⅰ. 신청 개요

신청자(단체) 정보	성명(단체명)	단체일 경우 대표자 이름, 단체명 순으로 기재
	연락처
	이메일
운영 공간	공간명
	공간평수(㎡)
	주소
신청자 및 공간 소개	[개조식 작성] 신청자(단체) 주요 활동 이력, 공간 기능 및 활용 경험 등.

Ⅱ. 「영등포 문화복덕방」 에 대한 아이디어

아래 질문 중 선택하여 답하셔도 좋고 종합적으로 답하셔도 좋습니다.  본 페이지를 넘기지 않되 자유롭게 작성해주세요.

[본 페이지를 넘지 않도록 작성]

- 신청자(단체)가 본 사업에 참여하는 이유(계기 혹은 배경)가 무엇인가요?

- 이 밖에 본 지원사업 취지와 관련하여 평소 갖고 있던 주제의식(ex. 문화 공간 및 공론장)이 있다면 서술해주세요.

	2022 문화도시 조성사업 「영등포 문화복덕방」 프로젝트 계획서

Ⅰ. 프로젝트 개요

프로젝트명
추진 기간	2022. . . ~2023. . .	신청사업비(보조금)		원
기획의도	본 프로젝트를 기획하게 된 의도, 프로젝트의 필요성 등을 서술해주세요.
프로젝트 내용 요약	[핵심내용 중심으로 요약하여 작성해주세요]

Ⅱ. 문화 프로그램 세부 계획서           ※ 기획하신 프로그램 수에 따라 자유롭게 추가/삭제하여 활용하세요.

① 프로그램명 1

실행 기간	2022. . .~2023. . .
추진목표	프로젝트의 큰 틀에서 본 세부 프로그램이 갖는 목표 등
추진 방법	추진 목표를 달성하기 위한 구체적인 전략이나 계획
세부 내용	프로그램 내용 소개(대상, 기간, 내용 등)
기대효과	프로젝트 운영을 통해 기대할 수 있는 효과 (지역 사회적 확산 등)

Ⅲ. 공론장 프로그램 세부 계획서

실행 기간	2022. . .~2023. . .
추진목표	프로젝트의 큰 틀에서 본 세부 프로그램이 갖는 목표 등
추진 방법	추진 목표를 달성하기 위한 구체적인 전략이나 계획
세부 내용	프로그램 내용 소개(대상, 기간, 횟수, 내용 등)
기대효과	프로젝트 운영을 통해 기대할 수 있는 효과 (지역사회적 확산 등)

Ⅳ. 공간 개선 및 운영 계획

※ 전체 지원금의 40% 이하로 책정

※ 자산성 물품 구매 불가

- 공간 시설 중 수리 및 설치가 필요한 부분에 대하여 개선(공사)

- 임대료 등 공간 운영에 필요한 제반 비용에 일부 활용

※ 임대료 : 전자세금계산서 발행 가능한 경우에만 지출 가능

[예시]

추진 일정 : 00.00~00.00(월)

추진 장소 : 000

추진 내용 : 000

Ⅴ. 공간 연대 활동 운영 계획 (선택사항, 포함 시 우대)

위 세부 계획서 내에 공간 간 교류, 소통하는 활동 기획이 있다면 작성해주세요.

[예시]

프로그램명1 – 000 워크숍

운영 일정 : 00.00~00.00(월)

운영 대상 : 000

프로그램 주제 : 000

프로그램 내용 : 000

세부계획서 내에 포함되어 있는 내용을 추출하여 요약해 작성해주세요.

Ⅵ. 프로젝트 참여자 명단 및 역할

연번	이름	소속	담당프로그램	역할	연락처 / 이메일
1					H‧P
					E-mail
2					H‧P
					E-mail
3					H‧P
					E-mail
4					H‧P
					E-mail
5					H‧P
					E-mail

※ 프로젝트 참여자는 본 프로젝트 기획 및 운영 전반에 참여하는 구성원임

(1회성 단순참여자는 프로젝트 참여자 명단에서 제외)

※ 칸이 부족하면 추가 작성 가능, 모든 정보 기입 요망

※ 위 명단에 기재된 구성원은 1쪽 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서 및 확인사항 서명 必

Ⅶ. 공간 사진

사업별(문화프로그램, 공론장, 공간개선) 관련 공간 사진 첨부
문화프로그램
공론장
공간개선

Ⅷ. 소요예산

1. 총 사업비

구분		예산액		비율
총 사업비			원	100.0	%
보조금 비목	시설비		원	00.0	%
	사업운영비		원	00.0	%

2. 보조금(신청사업비) 산출내역

※ e-나라도움 시스템 사용 시, 예산과목은 국고보조금 예산편성기준에 맞춰 편성 및 정산

※ 공간 운영자의 사례비(인건비)는 산출 불가

(단위 : 원)

예산 비목		금액	산출내역 (구체적으로 작성)
총 계
시설비	공간 조성비
	공간 운영비		※ 전자세금계산서 발행 필요
	소 계		원
사업 운영비	행사운영비		※ 프로그램별 작성 - (문화프로그램) 자료집 제작 : 00원*00부 = 00원 - (공론장) 자료집 제작 : 00원*00부 = 00원 - (공간연대) 행사촬영비 : 00원*0명*0식 = 00원
	임차비		※ 프로그램별 작성 - (문화프로그램) 진행장비 임차료 : 00원*0대*0개월 = 00원
	업무추진비		※ 프로그램 구별 없이 통합 작성 - 다과비 : 00원*0명*0회 = 00원 식비 : 00원*0명*0회 = 00원
	사례비		※ 프로그램별 작성(원천세 제외한 사례비 금액) - (문화프로그램) 발표자 사례비 : 00원*0명*0회 = 00원
	원천세(사례비)		※ 사례비 원천세 *사업소득(3.3%) 또는 기타소득(8.8%) - (문화프로그램) 발표자 사례비 원천세: 00원*3.3% = 00원
	소 계			원
합계				원

※ 산출내역 작성 필수

※ 예산비목이 사업추진에 해당되지 않는 경우 빈칸으로 처리

※ 인건비 및 사례비 책정은 신청자가 자율적으로 판단

※ 모든 비목은 자산취득성 내역을 포함할 수 없음

[붙임1] 성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서 스캔 후 붙임제출, 선정 시 원본제출

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

영등포문화재단에서 실시하는 「2022 예술활동 거점지역 활성화사업-예술생태랩」에 신청·참여하는 본 단체(개인)는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 단체(개인)은 성범죄로 벌금형 이상의 유죄 확정 판결을 받은 사실이 없음을 확약하며 만약 사실이 아닐 경우 지원 사업 대상에서 취소(성범죄로 기소중이거나 재판중인 경우에도 향후 벌금형 이상의 유죄 확정 판결이 확정될 경우도 포함)될 수 있음을 숙지하며 확인하였습니다.

2. 지원사업 선정시 사업수행자 전원에 대하여 문화체육관광부 “문화예술계 성희롱·성폭력 예방 및 대응 안내서”의 내용을 숙지하여 성희롱·성폭력의 예방을 위해 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

3. 해당 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하며 재단과의 계약 종료 후에도 계약기간 중 발생한 성폭력 사건에 대한 가해자 조사, 피해자 보호와 회복 지원 등 재단의 사건 처리에 적극적으로 협조하겠습니다.

4. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

5. 「양성평등기본법」등 관련 법을 준수하고 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 영등포문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

년     월     일

개인/단체명:

대표자 성명:                      ㊞

재단법인 영등포문화재단 귀중