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2023 문화도시 조성사업 <문화1호선>

<좋은 일을 만들어요>

로컬크리에이터 지원자 확인사항

필수 확인사항

※ 아래 사항을 확인하신 후 체크박스에 □ 해주시기 바랍니다.

1

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의 ※ 프로젝트 참여자 전원 서명 필수

· 2023 문화1호선 <1호선에 좋은 일이 있어요> 사업 추진을 위한 개인정보 수집·활용 동의

가. 수집 이용목적 : 프로젝트 신청자의 본인 식별, 연령 및 사업 안내사항 전달, 사업 관리

나. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 이메일주소

다. 보유 및 이용기간 : 사업신청일로부터 만 3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며 동의 거부시 사업 신청이 불가합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

(서명)             (서명)              (서명)            (서명)            (서명)

2

제출서류를 확인하시고 체크해주세요 (누락시 신청 불가)

⑴ 사업 신청서 및 프로젝트 계획서

□

⑵ 개인정보처리동의서

□

⑶ 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 (*서명 포함)

□

⑷ 영등포 관내 주거 또는 활동자임을 증빙할 수 있는 자료

- (거주)주민등록등본

- 사업자등록증 또는 영등포 기반 활동 사항 증명서류(영등포구에 사업장을 둔 기관 또는 민간단체가 발급한 활동증명서)

□

작성내용이 허위로 밝혀질 경우 선정에서 제외되며, 선정 후에도 취소될 수 있음을 확인합니다.

□

3

개인정보 및 신청정보는 선정과정에 참여하는 전문가, 참가자에게 공개될 수 있음을 확인합니다.

4

□

위 항목을 확인하고 아래와 같이 2023 문화도시 조성사업 <문화1호선_좋은 일이 있어요>에 신청합니다.

2023년     월     일

신청자                 (인)

2023 문화1호선

<좋은 일을 만들어요> 로컬크리에이터 신청서

[STEP 1] 지원자 정보

신청금액

금000원

지원구분

(해당부분 선택)

□ 개인  □ 단체

참여인원

※ 단체 신청 시 기재

단 체 명

※ 단체 신청 시 기재

지원자명

생년월일

연 락 처

이 메 일

자격구분

(해당부분 기재)

□ 거주 (거주지 주소 :                        )

□ 활동 (사업장 주소 :                        )

관련 활동내용

※추가 가능

기간

활동내용

주관처(기관/단체)

지원경로

□ 온라인 (□ 영등포문화재단 홈페이지 □ SNS □ 기타 웹사이트(___________))

□ 지인 추천 (추천인 성명 :          )

□ 기타 (                )

[STEP 2] 지원자(단체) 소개

지원자 개인 또는 단체에 대한 소개, 지원동기 등에 대해 자유롭게 작성 부탁드립니다.

※ 지원자 본인 또는 단체 소개와 지원동기, 콘텐츠 추진 방향 등에 대해 자유롭게 작성해주세요.

[STEP 3] 추진 계획

<좋은 일을 만들어요> 기획 및 진행 계획에 대해 작성해주세요.

프로젝트명

진행장소

진행기간

기대효과

콘텐츠 내용

예시 이미지

결과물을 예측할 수 있는 참고사진 또는 이미지를 삽입해주세요.

결과물을 예측할 수 있는 참고사진 또는 이미지를 삽입해주세요.

이미지 제목

이미지 제목

[STEP 4] 소요예산

※ 해당 프로젝트 진행에 따른 소요 경비를 산출

※ 프로젝트 선정 후 영등포문화재단과 최종 협의 예정

구 분

항 목

수 량

단 가

금 액

비 고

계

인건비

운영비

.

.

임차비

.

.

.

.

[STEP 4] 거주 또는 활동 증빙서류

※ 영등포 거주자 : 주민등록초본 (최근 3개월 이내 발급본 / 주민등록번호 뒤 7자리 삭제)

※ 영등포 활동자 :

- 사업자등록증 (공고일 기준 영등포구 소재 사업장으로, 최근 3개월 이내 발급본)

- 영등포 기반 활동 사항 증명서류(영등포구에 사업장을 둔 기관 또는 민간단체가 발급한 활동증명서)

(이미지 첨부)

[이미지 용량 줄이기]

① 이미지 선택 ▶ 줄이기 ▶ 용량 줄이기 설정 ▶

삽입한 그림 크기에 맞춰 줄이기 체크 ▶ 해상도 조정(150~220dpi) ▶ 확인

② 이미지 선택 ▶ 줄이기 ▶ 모든/선택한 그림에 적용

위 신청서의 기재내용은 사실과 다름없음을 확인하며

2023 문화도시 조성사업 ‘문화1호선’ <좋은일을만들어요>

로컬크리에이터 사업에 지원합니다.

2023년     월     일

지원자 :           (서명/인)

* 제출 날짜 작성

* 서명 필수 (타이핑 금지)

최대 10,000,000원 신청 가능

* 본명 기재 (필명, 예명 금지)

1900.00.00

010-0000-0000