2023 문화도시 조성사업

「영등포 문화복덕방」 지원자 확인사항

필수 확인사항

※ 아래 사항을 확인하신 후 체크박스에 □ 해주시기 바랍니다.

1

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의 ※ 프로젝트 참여자 전원 서명 필수

· 2023 문화도시 조성사업 <영등포 문화복덕방> 사업 추진을 위한 개인정보 수집·활용 동의

가. 수집 이용목적 : 프로젝트 신청자의 본인 식별, 연령 및 사업 안내사항 전달, 사업 관리

나. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 이메일주소

다. 보유 및 이용기간 : 사업신청일로부터 만 3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며 동의 거부시 사업 신청이 불가합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

(서명)           (서명)           (서명)           (서명)           (서명)           (서명)

2

제출서류를 확인하시고 체크해주세요 (누락시 신청 불가)

⑴ 사업 신청서 및 프로젝트 계획서

□

⑵ 개인정보처리동의서

□

⑶ 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 (*서명 포함)

□

⑷ 주민등록등본

⑸ 영등포 관내 공간의 운영 주체임을 증빙할 수 있는 자료

- 사업자등록증 또는 고유번호증 등

(사업자등록증 상 주소가 현재 운영 중인 공간 주소와 상이할 경우, 임대차 계약서로 대체 증빙)

□

작성내용이 허위로 밝혀질 경우 선정에서 제외되며, 선정 후에도 취소될 수 있음을 확인합니다.

□

3

4

개인정보 및 신청정보는 선정과정에 참여하는 전문가, 참가자에게 공개될 수 있음을 확인합니다.

□

위 항목을 확인하고 아래와 같이 2023 문화도시 조성사업 <영등포 문화복덕방> 사업에 신청합니다.

2023년     월     일

신청자                 (인)   ※신청자 서명 필수

2023 문화도시 조성사업

「영등포 문화복덕방」 문화소통공간 사업 신청서

※파란 글씨는 안내문이므로 작성 후 삭제해주세요. ※참가신청서는 본페이지를 넘지 않도록 작성 바랍니다.

Ⅰ. 신청 개요

신청자(단체) 정보

성명(단체명)

단체일 경우 대표자 이름, 단체명 순으로 기재

연락처

010-

이메일

운영 공간

공간명

공간평수(㎡)

업종

사업자등록증 기준

주소

(도로명)

□당산-양평권역  □영등포-문래권역  □대림-도림권역  □신길권역  □여의도권역

공간 활용 내용

※ 공간 기능(전시,

카페, 공연장 등)

기간

활동내용

주관처(기관/단체)

Ⅱ. 지원자(단체) 소개

지원자 개인 또는 단체에 대한 소개, 지원동기 등에 대해 본 페이지를 넘기지 않되 자유롭게 작성 부탁드립니다.

[본 페이지를 넘지 않도록 작성]

- 신청자(단체)를 소개해주세요.

- 신청자(단체)가 본 사업에 참여하는 이유(계기 혹은 배경)가 무엇인가요?

- 이 밖에 본 지원사업 취지와 관련하여 평소 갖고 있던 공공의 주제의식(ex. 영등포에서의 민간문화공간의 역할 등)이 있다면 포함하여 서술해주세요.

2023년 문화도시 조성사업

「영등포 문화복덕방」

문화소통공간 프로젝트 계획서

Ⅰ. 프로젝트 개요

프로젝트명

추진 기간

2022.   .   . ~2023.   .   .

신청사업비(보조금)

금 000원

원

기획의도

본 프로젝트를 기획하게 된 의도, 프로젝트의 필요성 등을 서술해주세요.

프로젝트

내용 요약

[핵심내용 중심으로 요약하여 작성해주세요]

프로젝트 개요(사업명, 사업기간, 사업예산, 지원대상, 추진방식, 성과목표, 주요내용을 포함하여 개조식으로 기입)

프로젝트 소개(요약소개, 서술식 기입)

Ⅱ. 문화 프로그램 세부 계획서        ※ 기획하신 프로그램 종류수에 따라 자유롭게 추가/삭제하여 활용하세요.

① 프로그램명 1

실행 기간

2022.   .   .~2023.   .   .

추진목표

프로젝트의 큰 틀에서 본 세부 프로그램이 갖는 목표 등

○

○

○

추진 방법

추진 목표를 달성하기 위한 구체적인 전략이나 계획

○

○

○

세부 내용

프로그램 내용 소개(대상, 기간, 횟수, 내용 등)

기대효과

프로젝트 운영을 통해 기대할 수 있는 효과 (지역 내 커뮤니티 형성, 동네 문화 생산 등)

○

○

○

Ⅲ. 공간 연대 활동 운영 계획

위 세부 계획서 내에 공간 간 교류, 소통하는 활동 기획이 있다면 작성해주세요.

[예시]

프로그램명1 – 000

○운영 일정 : 00.00~00.00(월)

○프로그램 주제 : 000

○프로그램 내용 : 000

○연대 공간 :

공간 수

공간 명

○연대 목적

세부계획서 내에 포함되어 있는 경우, 내용을 추출하여 요약해 작성해주세요.

Ⅳ. 프로젝트 참여자 명단 및 역할

연번

이름

소속

담당프로그램

역할

연락처 / 이메일

1

H‧P

E-mail

2

H‧P

E-mail

3

H‧P

E-mail

4

H‧P

E-mail

5

H‧P

E-mail

※ 프로젝트 참여자는 본 프로젝트 기획 및 운영 전반에 참여하는 구성원임

(1회성 단순참여자는 프로젝트 참여자 명단에서 제외)

※ 칸이 부족하면 추가 작성 가능, 모든 정보 기입 요망

※ 위 명단에 기재된 구성원은 1쪽 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서 및 확인사항 서명 必

Ⅴ. 공간 사진

사업별(문화소통프로그램) 관련 공간 사진 첨부(다양한 종류의 사진으로 첨부 부탁드립니다.)

공고일 기준 영등포구 소재 사업장으로, 사업기간(2023년 9월~12월) 기준 운영 중인 공간

공간 사진

Ⅵ. 소요예산

1. 총 사업비

구분

예산액

비율

총 사업비

원

100.0

%

보조금 비목

인건비

원

00.0

%

사업운영비

원

00.0

%

2. 보조금(신청사업비) 산출내역

※ e-나라도움 시스템 사용 시, 예산과목은 국고보조금 예산편성기준에 맞춰 편성 및 정산

※ 공간 운영자의 사례비(인건비) 산출 가능. 단, 전체 사업비의 30% 미만으로 편성.

(단위 : 원)

예산 비목

금액

산출내역 (구체적으로 작성)

총 계

사업

운영비

행사운영비

※ 프로그램별 작성

- (문화프로그램) 자료집 제작 : 00원*00부 = 00원

- (공론장) 자료집 제작 : 00원*00부 = 00원

- (공간연대) 행사촬영비 : 00원*0명*0식 = 00원

임차비

※ 프로그램별 작성

- (문화프로그램) 진행 장비 임차료 : 00원*0대*0개월 = 00원

업무추진비

※ 프로그램 구별 없이 통합 작성

- 다과비 : 00원*0명*0회 = 00원

식비 : 00원*0명*0회 = 00원

사례비

※ 프로그램별 작성(원천세 제외한 사례비 금액)

*강사비, 원고비, 회의참석비, 단순인건비 등의 비용 측정

- (문화프로그램) 발표자 사례비 : 00원*0명*0회 = 00원

원천세(사례비)

※ 사례비 원천세 *사업소득(3.3%) 또는 기타소득(8.8%)

- (문화프로그램) 발표자 사례비 원천세: 00원*3.3% = 00원

소 계

원

합계

원

※ 산출내역 작성 필수

※ 인건비 및 사례비 책정은 신청자가 자율적으로 판단

※ 모든 비목은 자산취득성 내역을 포함할 수 없음

Ⅶ. 첨부서류

※ 본인확인 증빙서류 : 주민등록초본 (최근 3개월 이내 발급본 / 주민등록번호 뒤 7자리 삭제)

(이미지 첨부)

[이미지 용량 줄이기]

① 이미지 선택 ▶ 줄이기 ▶ 용량 줄이기 설정 ▶

삽입한 그림 크기에 맞춰 줄이기 체크 ▶ 해상도 조정(150~220dpi) ▶ 확인

② 이미지 선택 ▶ 줄이기 ▶ 모든/선택한 그림에 적용

※ 공간운영 증빙서류 : 사업자등록증 또는 고유번호증

(사업자등록증 상 주소가 현재 운영 중인 공간 주소와 상이할 경우, 임대차 계약서로 대체 증빙)

(이미지 첨부)

[이미지 용량 줄이기]

① 이미지 선택 ▶ 줄이기 ▶ 용량 줄이기 설정 ▶

삽입한 그림 크기에 맞춰 줄이기 체크 ▶ 해상도 조정(150~220dpi) ▶ 확인

② 이미지 선택 ▶ 줄이기 ▶ 모든/선택한 그림에 적용

위 신청서의 기재내용은 사실과 다름없음을 확인하며

2023 문화도시 조성사업 ‘영등포문화복덕방 지원사업’ 사업에 지원합니다.

2023년     월     일

지원자 :           (서명/인)

[붙임1] 성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서 스캔 후 붙임제출, 선정 시 원본제출

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

영등포문화재단에서 실시하는 「2023 영등포문화복덕방」에 신청·참여하는 본 단체(개인)는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 단체(개인)은 성범죄로 벌금형 이상의 유죄 확정 판결을 받은 사실이 없음을 확약하며 만약 사실이 아닐 경우 지원 사업 대상에서 취소(성범죄로 기소중이거나 재판중인 경우에도 향후 벌금형 이상의 유죄 확정 판결이 확정될 경우도 포함)될 수 있음을 숙지하며 확인하였습니다.

2. 지원사업 선정시 사업수행자 전원에 대하여 문화체육관광부 “문화예술계 성희롱·성폭력 예방 및 대응 안내서”의 내용을 숙지하여 성희롱·성폭력의 예방을 위해 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

3. 해당 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하며 재단과의 계약 종료 후에도 계약기간 중 발생한 성폭력 사건에 대한 가해자 조사, 피해자 보호와 회복 지원 등 재단의 사건 처리에 적극적으로 협조하겠습니다.

4. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

5. 「양성평등기본법」등 관련 법을 준수하고 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 영등포문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

년     월     일

개인/단체명:

대표자 성명:                      ㊞

재단법인 영등포문화재단 귀중

권역 구분이 수정되었습니다.(수정일자 : 8.9)

최대 700만원 신청 가능

서명 날인 필수