2023년 문화도시 조성사업 예술·기술 융복합문화

「예술가를 위한 융합의 기술」 신청자 확인사항

필수 확인사항
※ 아래 사항을 확인하신 후 체크 박스에 체크 □ 해주시기 바랍니다.
1	개인정보처리(수집·이용·제공) 동의
	「예술가를 위한 융합의 기술 교육」 참가를 위한 개인정보 수집·활용에 동의합니다. 가. 수집 이용목적 : 교육신청자의 본인 식별, 연령 및 사업 안내사항 전달, 사업 관리 나. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 이메일주소, 소속 및 활동분야 다. 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 만 3년 ※ 정보주체는 개인정보처리 동의에 대해 거부할 수 있으며 동의 거부시 사업 신청이 불가합니다.
	본인은 본 개인정보처리 동의 사항에 동의합니다.	□
2	초상권 사용 동의
	「예술가를 위한 융합의 기술 교육」 관계자가 촬영한 저작물(사진 및 동영상)에 대해 촬영자에게 본의인 개인정보 및 초상권을 사용하는 것에 동의합니다. 또한 교육참여자는 활동 과정에서 촬영된 사진, 동영상을 홈페이지, SNS채널, 소식지, 홍보영상 등 전체나 일부에 사용하는 권리 일체를 영등포문화재단에게 부여합니다. 가. 초상권 수집 이용 목적 : 홈페이지 및 홍보 채널 게시 나. 초상권 수집항목 : 교육 활동 중 촬영된 사진 및 동영상 ※ 정보주체는 초상권 사용 동의에 대해 거부할 수 있으며 동의 거부시 참여에 불이익이 있을 수 있습니다.
	본인은 본 개인정보처리 동의 사항에 동의합니다.	□
3	제출하신 서류를 확인하시고 체크해주세요
	(1) 참여신청서	□
	(2) 창·제작 기획안	□
	(3) (해당자) 증빙서류 · (지역예술가) 작업실 임대차계약서, 주민등록등본, 사업자등록증, 참여 전시 홍보물 이미지 등 해당되는 양식 택 1 · (관련분야) 미디어아트 또는 관련 툴을 활용한 창제작활동 포트폴리오	□
4	신청 분야에 해당되는 세부 교육 일정에 참여가능함을 확인합니다.	□
5	작성내용이 허위로 밝혀질 경우 선정에서 제외되며, 선정 후에도 취소될 수 있음을 확인합니다.	□
6	신청정보는 선정과정에 참여하는 전문가, 참가자에게 공개될 수 있음을 확인합니다.	□
위 항목을 확인 후 동의 하였으며 <예술가를 위한 융합의 기술> 교육 참여를 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인)

※ 1페이지를 넘지 않도록 작성해주시고 본 안내 텍스트는 제출 시 삭제해주십시오.

2023년 문화도시 조성사업 예술·기술 융복합문화 「예술가를 위한 융합의 기술」 참여신청서
신청분야	□ 아두이노			□ 유니티
이름		거주지	_________시 _________구
연락처	(이동전화)			(이메일)
신청자 소개	(관심분야, 활동이력 등)
참여동기
향후계획	(예시) 교육 후 창작활동과 연계 계획 또는 교육을 통해 배우고 싶은 점 등 작성
신청분야 활용 경험	신청하신 분야와 관련된 창작활동 경험 또는 기술 활용 경험이 있으신가요?				네	아니오
	「네」를 답하신 경우 활동 내용을 적어주세요. ※ 증빙서류(포트폴리오) 필수 제출

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본 교육과 컨설팅을 통해 실현하고 싶은 창·제작품 기획 아이디어에 대해 서술해주십시오.

2023년 문화도시 조성사업 예술·기술 융복합문화 「예술가를 위한 융합의 기술」 창·제작기획안
창·제작품명
제작기간	2023.00.00 ~ 2023.00.00		활용기술		□ 아두이노			□ 유니티
예상 참여인력 수 (본인 외 협력인원이 있는 경우 작성)	예술분야		0명		기술분야				0명
제작방법 (택 1)	작품창작	□		기술시연		□	프로토타입제작			□
기획의도	(예시) 본 교육과 컨설팅을 통해 구현하고 싶은 창·제작품에서 전달 및 표현하고자 하는 바를 서술
기술활용계획	(예시) 본 교육과 컨설팅을 통해 창·제작하고자 하는 작품에 아두이노/유니티 기술을 적용할 방향, 구체적인 활용 계획과 방법 등을 서술
세부사항	(예시) 창·제작품 제작일정, 현재 어려운 점과 교육·컨설팅을 통해 해결하고 싶은 지점 등
참고 이미지	예상되는 결과물 형태, 참고할 이미지

[붙임1] 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 스캔 후 붙임 제출, 선정 시 원본 제출

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

영등포문화재단에서 실시하는 「예술가를 위한 융합의 기술」에 신청·참여하는 본인은 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 본인은 성범죄로 벌금형 이상의 유죄 확정 판결을 받은 사실이 없음을 확약하며 만약 사실이 아닐 경우 지원사업 대상에서 취소(성범죄로 기소중이거나 재판중인 경우에도 향후 벌금형 이상의 유죄 확정 판결이 확정될 경우도 포함)될 수 있음을 숙지하며 확인하였습니다.

2. 사업 선정시 문화체육관광부 “문화예술계 성희롱·성폭력 예방 및 대응 안내서”의 내용을 숙지하여 성희롱·성폭력의 예방을 위해 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

3. 해당 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하며 재단과의 협약 이후에도 계약기간 중 발생한 성폭력 사건에 대한 가해자 조사, 피해자 보호와 회복 지원 등 재단의 사건 처리에 적극적으로 협조하겠습니다.

4. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

5. 「양성평등기본법」등 관련 법을 준수하고 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 영등포문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2023년     월     일

신청자명:                            ㊞

재단법인 영등포문화재단 귀중