	2023년 술술센터 전시공간 지원사업 「원소적 공간」 참여신청서

필수 확인사항
※ 아래 사항을 확인하신 후 체크 박스에 체크 □ 해주시기 바랍니다.
1	개인정보처리(수집·이용·제공) 동의
	사업 참여를 위한 개인정보 수집·활용에 동의합니다. 가. 수집 이용목적 : 신청자의 본인 식별, 연령 및 사업 안내사항 전달, 사업 관리 나. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 이메일주소, 소속 및 활동분야 다. 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 만 3년 ※ 정보주체는 개인정보처리 동의에 대해 거부할 수 있으며 동의 거부시 사업 신청이 불가합니다.
	본인은 본 개인정보처리 동의 사항에 동의합니다.	□
2	사업 과정에 대한 기록물(사진 및 영상)이 추후 영등포문화재단 또는 기타 유관 기관의 온라인 플랫폼 등을 통해 공공 홍보 목적으로 외부에 공개될 수 있음을 확인합니다.	□
3	본 사업은 우리은행 보조금 시스템을 통해 지원금 교부 및 정산 절차를 진행하는 것을 숙지했으며 신청자 본인은 본 절차에 성실히 이행할 것을 확인합니다.	□
4	작성 내용이 허위로 밝혀질 경우 선정에서 제외되며, 선정 후에도 취소될 수 있음을 확인합니다.	□
5	제출하신 서류를 확인하시고 체크 □ 해주세요
	(1) 참여신청서	□
	(2) 포트폴리오	□
	(3) (해당자) 지역예술가* 증빙서류 : 작업실 임대차계약서, 주민등록등본, 사업자등록증, 참여 전시 홍보물 이미지 등 해당되는 양식 택 1 * 영등포구 내 작업실 또는 거주지를 두고 있는자 혹은 영등포구 내에서 예술 활동 공개발표를 2회 이상 진행한 자	□
위 항목을 확인 후 동의 하였으며 2023년 전시공간 지원사업 「원소적 공간」에 참여 신청합니다. 2023년 월 일 신청자(팀) : (인)

	2023년 술술센터 전시공간 지원사업 「원소적 공간」 참여신청서

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신청자 정보 ※ 팀원이 많을 경우 칸을 늘려 작성	팀 명						대표자 이름
	휴대전화						이메일
	팀구성	NO.		성명(본명)		연락처		이메일		역할
		1
		2
		3
		4
전시명
전시기간	(지원 가능 기간) 2023.12.4.(월) ~ 12.22.(금) ← 설치 및 철수 포함된 기간입니다
	2023. 00. 00. ~ 00. 00. (←설치 및 철수를 제외한 순수 전시운영 기간을 적어주세요)
소요예산	금8,250,000원(금팔백이십오만원) (※ 최대 8,250천원)
전시내용	기획의도		- 전시 기획의도, 주요 장르, 주제 등을 요점 중심으로 작성 - -
	전시개요		- 작품 구성, 세부 장르, 융복합의 지점, 방식 등을 요점 중심으로 작성 - - - - - -
	전시 설치계획		※ 술술갤러리 도면을 활용한 구성 계획

	2023년 술술센터 전시공간 지원사업 「원소적 공간」 참여신청서

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전시 연계프로그램

형식

(예시) 시민 참여 워크숍, 전시 퍼포먼스, 공연, 작가와의 대화, 정기 도슨트 등

전시 연계프로그램 운영일시

(예시) 전시기간 중 N회, 0월 0일 (0요일) 00시~00시

* 확정된 일자는 추후 재단과 협의 必

프로그램 내용

참여대상

운영방법

-

-

세부내용

예산 활용 계획

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작성시 [별첨] 예산서 작성 안내사항을 참고해 작성해주세요.

비 목	사업비	산출내역 (구체적으로 작성)
사례비		- ㅇㅇㅇ사례비 : 000원*0명*0회 = 000원 - ㅁㅁㅁ사례비 : 000원*0명*0회 = 000원
원천세		※ 사례비 원천세(사업소득(3.3%) 또는 기타소득(8.8%)) - 00원*0명*0회*(3.3% 또는 8.8%) = 00원
소 계	000		원
행사홍보비		홍보물 인쇄 : 00원*00식 = 000원 홍보물 디자인 : 00원*00식 = 000원 작품 운송비 : 00원*00식 = 000원 소모품 구입 : 00원*00식 = 000원
제작비		작품A 제작재료 △△ 구입비 : 00원*00개 = 000원 작품B 시연재료 ◎◎ 구입비 : 00원*00개 = 000원
임차료		장비A 임차료 : 00원*0대*0일 = 000원 장비B 임차료 : 00원*0대*0일 = 000원
회의비		- 회의다과비 : 00원*0명*0회 = 00원
소 계	000		원
총 계	8,250,000		원

[붙임1] 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

영등포문화재단에서 실시하는 「2023년 전시공간 지원사업 원소적공간」에 신청·참여하는 본 단체(개인)는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 단체(개인)은 성범죄로 벌금형 이상의 유죄 확정 판결을 받은 사실이 없음을 확약하며 만약 사실이 아닐 경우 지원 사업 대상에서 취소(성범죄로 기소중이거나 재판중인 경우에도 향후 벌금형 이상의 유죄 확정 판결이 확정될 경우도 포함)될 수 있음을 숙지하며 확인하였습니다.

2. 지원사업 선정시 사업수행자 전원에 대하여 문화체육관광부 “문화예술계 성희롱·성폭력 예방 및 대응 안내서”의 내용을 숙지하여 성희롱·성폭력의 예방을 위해 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

3. 해당 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하며 재단과의 계약 종료 후에도 계약기간 중 발생한 성폭력 사건에 대한 가해자 조사, 피해자 보호와 회복 지원 등 재단의 사건 처리에 적극적으로 협조하겠습니다.

4. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

5. 「양성평등기본법」등 관련 법을 준수하고 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 영등포문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2023년     월     일

개인/단체명:

대표자 성명:                    ㊞

재단법인 영등포문화재단 귀중